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各区、镇残联、预防保健所：
根据 “十一五”精神病防治康复工作要求和创建全国残疾人社区康复示范市工作的需要，为了开展社会化、综合性、开放式的精神病防治康复工作，决定开展一次全市性的精神病防治康复摸底调查工作。
一、调查的范围
具有24种情况之一者都要列为调查对象（见：全国精神病防治康复工作统一表卡之一），精神病患者检出率不得低于覆盖人口总数的6‰。
二、调查工作的组织
精神病防治康复调查由各区、镇人民政府协调，区、镇残联、预防保健所负责组织实施及资料收集汇总工作。
三、调查方法
精神病防治康复调查采取自下而上的方法，进行全面普查。
（一）以村（居）委会为单位，将辖区范围内具有24种情况之一者都要进行登记，上报各区、镇残联。
（二）各区、镇残联将资料分类汇总上报市残联。
四、有关要求
（一）加强对精神病防治康复摸底调查工作的领导。各区、镇要成立调查工作机构，工作人员由所辖村（社区）干部及代表，乡村医生，医务室卫生员，辖区公安民警，治保人员等组成。各村（居）委会也要成立相应的组织负责调查摸底工作。
（二）严格按时间推进调查摸底工作。2009年11月1～10日为准备阶段。各区、镇成立精神病防治康复调查工作机构，制定调查方案，部署开展调查摸底工作。2009年11月11～20日为调查登记阶段。以村（居）委会为单位，全面开展调查登记工作。2009年11月21～30日为资料分类汇总上报阶段。各区、镇残联将调查资料分类汇总后上报市残联。
（三）登记建档：经排查确定为精神病患者的，要立即对其登记建档。各区、镇要重视摸底调查，加强辖区卫生人员与村（社区）的联系，建立相应制度，增强摸底调查工作的实效。
附件1：全省精神病防治康复工作统一表卡的种类及用途
附件2：全省精神病防治康复工作统一表卡的填写与保管
附件3：全省精神病防治康复工作统一表卡
昆山市残疾人联合会
昆 山 市 卫 生 局
二〇〇九年十月二十七日
附件1：全省精神病防治康复工作统一表卡的种类及用途
共包括六种表卡：
（1）心理（精神）疾病线索调查问卷（表一）。用于发现精神病患者线索的工具摸底调查工作，由调查者使用。
（2）住户登记表（表二）。用于标记已经发现的精神病患者线索，便于调查者循线索入户确定病例；由摸底调查区域内的户籍管理人员、村（居）委会干部填写，供调查者使用。
（3）精神病报告卡（表三）。供村（居）委会向乡镇（街道）精防康复办报告精神病人变更情况时使用，可以帮助各级精防康复机构掌握本地区精神病患者人数及动态情况，为他们提供及时的治疗和康复服务。在摸底调查中和平时各种情况下，凡发现新发病的患者和已经掌握的病人发生病情恶化、走失、迁出、死亡等，村（居）委会精防康复人员要及时填写报告卡，报至乡镇（街道）精防医生。
（4）精神病防治康复登记表（表四）。由专业机构或乡镇（街道）精防医生确定病例后填写，每个精神病患者1份，由乡镇（街道）精防康复机构保存。这是精神病防治康复工作对象的最主要的原始资料。
（5）精神病防治康复记录手册（表五）。由两部分组成：①精神病防治康复随访记录表；②年度康复效果评估。对确定的病人每人一册，由村（居）委会精防康复人员保管，重点病人由乡镇（街道）至县区市精防办的精防医生负责，是精防康复工作的记录，从中可以了解病人的动态情况，也是统计填写工作报表、总结精防康复效果的原始依据。年度康复效果评估，由村（居）委会精防康复人员和乡镇（街道）精防医生共同对病人进行，并提出下一步治疗和康复的意见及措施。
（6）精神病防治康复工作报表（表六）。是上级精防康复管理机构掌握精神病人动态情况和分析防治康复效果的依据，由村（居）委会精防康复人员填写，每年填报一次，一式两份，一份报乡镇（街道）精防康复机构，一份留存；乡镇（街道）精防康复管理机构依据各村（居）委会上报的精神病防治康复工作报表，一式两份，一份留存，一份报送至县区市精防办，县区市汇总统计通过省残联信息网上报至省残联；市残康办核实统计数据后，上报省残联。
此表填写的资料要来自每名精神病患者的康复记录手册及随访记录，填报时以末次随访记录为准。
附件2：全市精神病防治康复工作统一表卡的填写与保管
（1）村（居）民委员会
①填写的表卡包括：精神病报告卡（表三）、精神病防治康复记录手册（表五）、精神病防治康复工作报表（表六）。
②保管的表卡包括：精神病防治康复记录手册（表五）、精神病防治康复工作报表（表六）。
（2）乡镇（街道）精防康复办公室
①填写的表卡包括：精神病防治康复登记表（表四）、精神病防治康复工作报表（表六）。
②保存的表卡包括：精神病报告卡（表三）、精神病防治康复登记表（表四）、精神病防治康复工作报表（表六）。
（3）市精防康复办公室
①填写的表卡包括：通过省残联信息网上报精神病防治康复工作数据（汇总乡镇（街道）报表）。
②保存的表卡包括：精神病防治康复工作报表（表六）[注：乡镇（街道）报表]。
附件3
全国精神病防治康复工作
统 一 表 卡 之 一
精神疾病线索调查问卷
指导语：我们需要了解您身边的人（居委会的居民、村里的人、家中的人）是不是患有精神疾病，不论何时有过以下任何一点症状，现在好或没好，都请您提出来。您提供的情况我们将会保密，请您合作。谢谢。现在请问您，有没有人发生过以下情况：
变得孤僻少语，不愿与别人接触。
经常无目的乱走，出现一些别人无法理解的行为，甚至不知羞耻。
无缘无故伤自己，或伤别人，或毁坏东西。
动作非常缓慢，做什么事情都很慢，甚至整天躺在床上不动不说话。
爱管闲事，整天忙碌不停，或乱花钱。
毫无原因地大发脾气，什么都不顾忌。
哭笑无常，或独自发笑，或出怪像做鬼脸。
兴奋、话多，说个不停，或吹嘘自己脑子特别聪明。
情绪低沉，或常独自流泪，或厌世想死，或焦虑不安。
话少、冷淡、对任何事都不关心，对家中亲人也毫无感情。
胡言乱语，或自言自语，或说些别人听不懂的话。
认为自己的脑子不受自己控制。
多疑，或没有根据地认为别人害他，控制他。
极不现实地吹嘘自己才智过人，权重位高。
乱说别人追求他，或怀疑爱人有姘头。
听到别人听不到的声音，或乱说有人在谈论他。
看到或闻到不存在的东西、气味，或尝到水里或饭里有怪味、毒药味等。
生活工作能力明显下降，或变得呆滞滞、傻乎乎的。
记忆力非常差，甚至记不住子女的年龄，或常忘记东西，或出门后找不到回家的路。
变得衣着不整或穿戴怪异，或不知饥饱，或不知清洁，甚至大小便也不知避人。
有“羊癫疯”（癫痫），后来出现过精神不正常，如说糊涂话，躁动不安，行为反常，呆痴、凶狠任性等。
吃药成瘾，或吸毒，或经常大量饮酒，不喝就受不了。
脾气特别古怪，变得幼稚、自私，连亲人也不相信，或认为别人偷他的东西，或胡乱说子女不给他吃穿。
自幼呆傻，不能上学，不会自理生活，或虽能勉强读书，但又出现过行为反常，胡言乱语，吵闹毁物等。
注：
（1）本问卷用于精神疾病线索调查，由精防医生或经过培训的调查员在对知情人调查提问时使用。
（2）调查提问时应逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
（3）提问中获得的可疑线索，应立即登记在《线索调查登记表》中，以便专业人员进一步入户确诊。
（4）本问卷分两级评分：“有”、“没有”。当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应进一步问清是谁，然后作为可疑线索进行登记。
全国精神病防治康复工作
统 一 表 卡 之 二
线索调查登记表
市（县） 区 街道（乡镇） 居（村）委会
编号 姓名 性别 年龄 单位及职业 家庭详细地址 户主姓名 与户主关系 符合表一第几条 诊断结果 备注
注：1.经专业人员诊断，凡是精神病患者的，请在“诊断结果”一栏中打“√”，否则打“╳”。
2.摸底调查之后，此表统一装订，由市（县）精防办公室保存。
全国精神病防治康复工作
统 一 表 卡 之 三
精神病人情况变动报告卡
编号：
新发现□ 迁入□ 迁出□ 走失□ 死亡□
街道（乡镇） 居（村）委会
姓名 性别 年龄
单位
家属姓名 与患者关系
家庭详细地址
主要情况说明：（说明新发现病人符合线索调查问卷第几条、从何处迁入、迁往何处、走失及死亡时间等相关情况）
报告人：
报告日期： 年 月 日
全国精神病防治康复工作
统 一 表 卡 之 四
精神病人防治康复登记表
编 号：
市（县区） 街道（乡镇） 居（村）委会（社区）
姓名 性别 出生日期 年 月 日 出生地
民族 婚姻状况（未婚、已婚、丧偶、离婚） 文化程度 职业
医疗费用（城镇职工医疗保险、农村合作医疗、其它医疗保险、自费、医疗救助、其它 ）
户口所在地 居住地址
邮编 电话
工作单位
看护人姓名 地址
邮编 电话 看护人与病人的关系
初发病日期
以往主要症状（请在符合的项目上打“√”）：耳闻人语、猜疑、思维混乱、言语文字难以理解、情绪不稳定、欣快、忧愁、烦躁、兴奋、悲伤、紧张、恐怖、平淡、呆滞、健忘、冲动、睡眠障碍、饮食紊乱、性欲异常、闭门不出、不修边幅、行为退缩、孤独不群、不能有效工作学习、生活不能自理、人际关系紧张、不承认自己有病、拒绝看病和治疗，其它
以往治疗情况：1.无；2.有，（①门诊；②住院；③家庭病床；④社区）
用过何种药物
治疗效果
目前病情：1.症状明显； 2.好转； 3.稳定
发病对家庭、社会的影响：1.无；2.有（妨害或攻击他人、毁坏物品、追逐异
性、扰乱正常秩序、纵火、杀人、自残、自伤、自杀、
其它 ）
有无其它疾病：1.无；2.有（曾患 ；
现患 ）
有无精神病家族史：1.无；2.有，疾病名称 ；与患者关系
诊断 确诊医院 确诊日期
更改诊断 更改诊断医院 更改诊断日期
患者社会功能状况：1.个人生活料理 （①良好 ②一般 ③较差）
2.家务劳动（①良好 ②一般 ③较差）
3.生产劳动及工作 （①良好 ②一般 ③较差）
4.学习能力 （①良好 ②一般 ③较差）
5.社会人际交往 （①良好 ②一般 ③较差）
治疗康复意见：
1.治疗形式 ①门诊 ②住院 ③家庭病床 ④社区家庭
2.药物治疗 药物名称：
剂 量：
3.康复措施 （①生活自理能力 ②体能训练 ③劳动技能或职业技能训练 ④社会适应能力）
填表人： 填表日期： 年 月 日
全国精神病防治康复工作
统 一 表 卡 之 五
精神病防治康复记录手册
（20 年－20 年）
姓名：
性别：
年龄：
家庭住址：
全国残疾人康复工作办公室
二〇〇六年
姓名：
诊断： 发病时间：
看护人姓名： 与患者关系：
联系电话： 随访记录（治疗情况） 年度：
随访日期
月日 目前病情 治疗情况 服药情况
药物及剂量
（包括用法）
发病 稳定 门诊 住院 家庭病床 社区家庭 服药 医嘱停药 自动停药 未服药
注：在相应栏目中划“√”，如有特殊情况，请在“记录纸”中说明。
随访记录（康复及其它情况） 年度：
随访日期
月日 康复措施 参与社会 变动情况 关锁 解锁 肇事
次数 随访人员签名
生活自理训练 工农疗 体能训练 社会交往训练 其它
能够参与社会生活（包括参加正常工作生产劳动、工农疗站及临时性工作、参与公共娱乐活动或从事简单家务劳动等） 否 走失 住它处 迁出 死亡
注：在相应栏目中划“√”，如有特殊情况，请在“记录纸”中说明。
记录纸
年度评估表
治疗情况 服药治疗
情况 未服□ 偶尔□
间断□ 按时□
病情稳定
情况 复发加重□
偶有波动□ 稳定□
患者康复情况 生活自理
能力 丧失□ 差 □
一般□ 正常□
与人相处
能力 丧失□ 差 □
一般□ 正常□
参与家庭
生活能力 丧失□ 差 □
一般□ 正常□
体能 丧失□ 差 □
一般□ 正常□
社会交往
能力 丧失□ 差 □
一般□ 正常□
职业劳动
能力 丧失□ 差 □
一般□ 正常□
肇事肇祸
情况 无□ 有□
家庭影响 家庭经济
负担 加重□ 无变化□
减轻□
家属满意度 不满意□ 比较满意□
非常满意□
年度评估
建 议
说明：1．在“□”中划“√”；
2．本表由社区精防医生填写，每年对精神病患者评估一次。
评估单位:
评估人: 评估时间: 年 月 日 全国精神病防治康复工作
统 一 表 卡 之 六
病防治康复工作报表
省 市（县、区） 街道（乡镇） 居（村）委会 填表日期： 年 月 日
单位名称
覆
盖
总
人
口
万人
现
有
精
神
病
人
数
人
监
护
精
神
病
人
数
人
显
好
精
神
病
人
数
人
参
与
社
会
精
神
病
人
数
人
肇
事
人
次
数
次 治疗
情况 康复训
练情况 精神康复
机构 贫困患者救助 关锁情况 培训情况 变动情况 经费
投入
款数
万元
治疗人数
（含服药、住院、家庭病床接受治疗人数）
人 接受康复训练人数
（含接受生活自理、体能训练、生产/职业技能训练、社会适应能力训练人数）
人 机
构
数
个 精
神
病
人
数
人 贫困患者数
人 接受医疗救助人数
人 国家彩金项目救助人数
人 发现关锁病人数
人 解除关锁病人数
人 实际培训人数 迁入
人 迁出或住它处
人 走失
人 死亡
人
总计
注：一式两份，每年填报一份。由居（村）委会或社区精防医生填写，一份留存，一份上报街道乡镇精防机构；街道乡镇精防机构汇总后，一份留存，一份，一份报至县市区精防办；再由市县精防办汇总报至省、自治区、直辖市残康办。
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